금융감독원이 보험업계와 함께 태아보험·간병인보험·의료자문 등 소비자 분쟁이 잦은 보험금 지급·보상 업무의 개선 방안을 논의했다.
금융감독원은 14일 생명·손해보험협회와 39개 보험사 소비자보호·보상담당 부서장 등이 참석한 가운데 '보험업계 소비자보호·보상부문 부서장 확대 간담회'를 열었다고 밝혔다.
이번 간담회는 기존 '소비자보호 부서장 간담회'의 참석 대상을 보상부문까지 넓힌 것이다. 사후적 민원·분쟁 대응에 그치지 않고 보험금 지급 단계부터 사전예방적 소비자보호를 강화하려는 취지다.
금감원은 태아보험과 관련해 임신부의 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 계약 전체를 해지해 태아·어린이까지 보상받지 못하는 사례가 있다며 각별한 유의를 당부했다.
실제로 임신부가 첫째 출산 당시 응급 제왕절개 사실을 알리지 않았다는 이유로 둘째 태아보험 전체가 해지된 분쟁에서 금감원은 자녀 관련 계약은 유지하도록 처리했다.
간병인보험은 허위 가족간병 등 보험금 허위청구 사례가 늘고 있다. 금감원은 보험사기 대응은 필요하지만 정상 환자에게 간병 필요성 입증을 과도하게 요구해 선의의 피해가 생기지 않도록 주의를 요청했다.
또 보험상품 설계 단계에서 간병인·의료기관 등 제3자 행위에 따른 보험금 누수 가능성을 전사적 관점에서 사전 검토하라고 안내했다.
의료자문과 관련해서는 자체 판단이 가능한 건에도 과도한 의료자문으로 보험금 지급이 지연된다는 분쟁이 다수 제기됐다. 금감원은 의료자문을 의학적 판단이 어려운 경우로 한정하고, 사전에 주치의 소견과 치료 기록을 면밀히 검토하라고 요청했다.
체외충격파치료는 주 1회 치료 기준과 좌우 동시 치료, 상해로 인한 치료 보상 여부 등 구체적 적용 사례를 안내하며 선량한 소비자가 피해를 보지 않도록 보상업무 운영을 당부했다.
보험업계는 도수치료의 관리급여 지정 이후 신장분사 치료 등으로 풍선효과가 나타나고 일부 의료기관의 허위·둔갑청구 사례가 있다며 당국 차원의 대응을 요청했다. 금감원은 건보공단 등 보건당국과 협력해 이상 동향을 모니터링하겠다고 답했다.
요양병원이 실손 가입자에게 진료비 일부를 환급하는 '페이백' 관행 확산 우려에 대해서도 금감원은 의심 요양기관 정보를 공유·분석하고 보건당국 조사체계와 연계하겠다고 설명했다.
금감원은 각 보험사가 보유 중인 분쟁 건을 자체 점검해 수용 가능한 건은 신속히 처리하고, 특정 유형의 민원이 급증하면 신속히 점검해 달라고 요청했다.
향후 금감원은 올해 도입한 '분쟁 Key man' 제도를 통해 과거 분쟁처리 사례를 공유하고, 회사별·유형별 분쟁 동향을 모니터링하며 필요시 현장조사를 실시할 계획이다.
